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企業内教育医療文教書籍

医療事故はシステムエラーです。病院、医師、検査技師、薬剤師、看護師、 そしてなにより患者さんとその家族のために

医療事故防止ビデオ製作委員会

医療事故防止マニュアル

推薦:厚生労働省


推薦:社団法人 神奈川県看護協会、武蔵野赤十字病院
医療事故防止マニュアル 5巻セット

全5巻セット
価格 定価237,500円(税抜)
解説マニュアル付き 
DM001-DM005(DVD)

 

医療事故防止マニュアル 
5巻セット内容

第1部 医療事故のメカニズム〜エラー防止より事故防止〜      時間 28分
第2部 医療のリスクマネジメント〜組織で事故を防止する〜     時間 27分
第3部 実践!医療のリスクアセスメント〜医療安全 予防と対策〜  時間 25分
第4部 事故対応のマニュアル 上巻                時間 23分
第4部 事故対応のマニュアル 下巻                時間 23分

医療事故防止マニュアルビデオ発刊にあたって


このビデオは医療に携わる全ての人々のために制作いたしました。医療事故は看護師だけの問題ではありません。医療に携わる全ての人々の問題、システムエラーなのです。患者サイドに立って医療全体を見つめ直す必要が、今求められています。
作業改善を担当する事務サイドを始め、医師、臨床検査技師、薬剤師、看護師、そしてハードウェアからのアプローチ等々、システムエラーを改善しないで医療事故はなくなりません。大切なのは、今こそ医療関係者全体が、「フェールセーフ、フールプルーフ」の考えを身につけることにあります。事故の犯人探しをしても、問題の解決にはなりません。厚生労働省も遅ればせながら、平成14年、病院にリスクマネージャー設置の義務を発令しました。また、平成15年4月より、年2回の教育訓練の実施を発令しました。
このマニュアルを参考にして、より現場に即したマニュアルを職場で開発してください。そして、病院で、学校で、職場で患者サイドに立った安全教育訓練を、技能訓練、生産性改善等の前に優先して必ず実行してください。なぜなら「人間の生命」に関わる大切な仕事に携わっているのですから。
医療事故ゼロに向かって、このビデオが皆様のお役に立てば、この上の喜びはありません。
                                 敬具

              医療事故防止ビデオ制作委員会
              株式会社 ワイ・イーピー

 

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医療事故防止ビデオ制作委員会  (敬称略、50音順)
指導
嶋森 好子 京都大学医学部附属病院 看護部長
申  紅仙 独立行政法人 防災科学技術研究所 特別研究員 博士 
福留はるみ (社)神奈川県看護協会 医療安全対策推進班 主幹
増子ひさ江 日本赤十字社幹部看護師研修センター 専任教師
松月みどり 日本大学医学部附属板橋病院 看護師長
山本千恵美 東京大学医学部附属病院 専任リスクマネージャー
由井 尚美 (社)全国社会保険協会連合会 看護部部長

監修
芳賀  繁  立教大学 文学部心理学科教授 博士

撮影協力
JA岐阜厚生連 岐北厚生病院
(社)全国社会保険協会連合会 社会保険中央総合病院
日本赤十字社東京都支部 武蔵野赤十字病院
日本大学医学部附属板橋病院

第1部 医療事故のメカニズム
〜エラー防止より事故防止〜

監修: 医療事故防止ビデオ制作委員会
 人間が引き起ころいろなエラーの正体は極めて複雑で、ミスをすべてなくすことは不可能です。しかも、私たちは日常数限りないエラーをおかし続けているのですから、仕事のときだけ絶対にエラーをすることを許さないということは無理な注文です。しかし、エラーの発生メカニズムを理解すれば、エラーの発生確率をコントロールすることは可能です。
事故防止のためには、注意や錯覚のメカニズム(人間特性)を理解して、エラーを誘発しにくい作業方法や情報表示を考えなくてはなりません。
さらに人間工学を応用した対策や、小集団活動の効率的な活用などを取り入れて、ヒューマンエラーそのものを防止する対策だけでなくヒューマンエラーによって起きる事故を防止する対策を幅広く考える必要があります。

DVDメニュー項目(項目ごとに再生できます。)
1.医療事故とヒューマンエラー 
・うっかりミスが命を奪う ・エラーと ルール違反 2.見間違い、聞き違い、勘違い
・入力過程 ・媒介過程 ・出力過程 ヒューマンエラーの分類 ・点滴実施時のエラー 3.入力過程の不思議
・知覚を生む2つのルート ・錯覚 ・入力エラーの予防 4.注意と不注意
・注意のフィルター ・選択的注意 ・注意の一点集中 ・注意には限界がある 5.人は考えずに行動する
・行為のスキーマ ・スキーマ活性化エラー 6.安全対策メニューに指さし確認を加えよう
指差し呼称をすることにより、意識的情報処理モードに切り替えるとともに、状況を確実に認知して、次に取るべき行動のスキーマを間違いなく活性化する..... 7.エラー防止より事故防止(芳賀 繁)

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■商品コード
■定価
■時間
DM001(DVD)
¥ 47,500(税抜)
28分

第2部 医療のリスクマネジメント
〜組織で事故を防止する〜

監修: 医療事故防止ビデオ制作委員会
  「人間はエラーをおかす生き物です」。医療事故の根本原因は、ヒューマンエラーを誘、増し、起こったエラーを検出できないような医療機関のシステムの欠陥にありま、その欠陥こそが事故防止対策の中心課題となるべきものなのです。
巨大で複雑なシステムの航空機輸送、鉄道輸送、原子威力発電などでの安全管理は、早くから事故防止やエラーを単なる個人の問題とはせず、「人間とシステムとのかかわり」の中でとらえてきました。
医療事故の要因をシステム全体の問題としてとらえる考え方が 「システムズ・アプローチ」で、具体的にシステムのどこに問題があるのかを抽出し、事故が起きる前に評価して対策をとることが「リスクマネジメント」の重要な役割です。

DVDメニュー項目(項目ごとに再生できます。)
1.繰り返し起きる医療事故
次から次へと発生し、同じように繰り返される医療事故。「人間はエラーを犯す生きもの」なのです..... 2.なぜ事故は起きるのか
・不安全な状態 ・不安全な行動とは ・フルプルーフ ・フェイルセーフ ・エラーは起きるもの 3.看護職はなぜ事故当事者となるのか
アメリカのある研究結果によれば、投薬プロセスの4段階で発生するエラーの約8割は「医師の指示」と「看護師による与薬」で起きています。医師のエラーは、看護師や薬剤師が発見しその48%が修正されます。しかし、患者さんへ直接与薬する看護師のエラーは..... 4.システムズアプローチ
医療組織でも多くの防護対策が考えられていますが、それらの防護も完全ではなく、いつの間にか小さな穴が開き、それらが重なり事故になってしまうおそれがあります。途中で防護されればインシデントと呼ばれ、防護が破られればアクシデントと..... 5.組織で事故を防ぐ
・5つの目標 ・リスクマネジメント委員会の設置 ・事故防止マニュアルの作製
・IRS(インシデント・レポーティング・システム)の実施
6.意識向上のためのQC活動
QC活動は、病院で働く人たち、自分自身が日常業務を遂行する中で感じた問題点を、仲間同士で解決します。そのため前向きな改善意欲が湧き、意識が向上するという利点が生まれます。 7.事故再発防止対策の徹底と情報の共有
・事故背景要因の分析(スノーボール・モデル) ・事故再発防止対策の徹底 8.ベッドサイドからの視点(嶋森 好子)

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■商品コード
■定価
■時間
DM002(DVD)
¥ 47,500(税抜)
27分

第3部 実践!医療のリスクアセスメント
〜医療安全 予防と対策〜

監修: 医療事故防止ビデオ制作委員会
 リスクアセスメントとは、危険有害要因(リスク)を評価(アセスメント)することです。「事故はまだ起こっていないが、現状のままでは起きるかもしれない」という院内の許容できないレベルの危険有害要因を全て洗い出し、優先順位をつけて対応することで重大事故を未然に防止します。
病院でも手術をする患者を取り違えたり、薬を間違えたり、点滴をミスしたりという事故が相次ぎます。日常のちょっとしたミスと、自己原因となるエラーは本質的には同じものなのです。
ヒューマンエラーやルール違反による医療事故を予防するためには、リスクアセスメントの導入が効果的です。このビデオでは、その基本手順、危険有害要因の洗い出し、リスクの見積もり、リスクレベルの評価とリスク低減対策など、その具体的な展開例を提示します。

DVDメニュー項目(項目ごとに再生できます。)
1.リスクアセスメントとは
リスクアセスメントとは、危険有害要因(リスク)を評価(アセスメント)することです。「事故はまだ起こっていないが、..... 2.リスクアセスメントの基本手順
リスクアセスメントの実施手順 第1段階、第2段階、第3段階、第4段階 3.第1ラウンド 危険源の洗い出し
1)分析する作業の決定 2)作業手順の記述 3)潜在リスクのリストアップ
「指示書記入のエラー要因」「輸液の実施と確認のタスク」
4.第2ラウンド 危険源ごとのリスクの見積り
1)現在行われている対策 2)リスクが実体化する可能性の見積り
3)リスクが実体化した場合の重大性の 見積り
5.第3ラウンド リスクレベルの決定
レベルI レベルII レベルIII レベルIV  6.第4ラウンド 対策立案と実施
リスクレベルと対策 7.まとめ(申 紅仙)
 対策を考えるときには事故防止を考えることと同時にその対策の実効性(フィージビリティ)と受け入れ可能性(アクセプタビリティ)も考慮して考えてください。 全篇再生
■商品コード
■定価
■時間
DM003(DVD)
¥ 47,500(税抜)
25分

第4部 事故対応のマニュアル 上巻

監修: 医療事故防止ビデオ制作委員会
 いざ事故という時の危機管理は、普段から十分に検討し、訓練しておかなければ役立ちません。もし、対応を誤ると社会的責任追及というかたちで病院に襲いかかります。早急に「事故対応体制」づくりが必要とされる所以です。このビデオでは、事故発生時の対応、救命処置後の対応の仕方、そして事故当日中〜数週間・数ヶ月後に渡って病院としてどのように対処すべきかを段階別に解説し、万が一事故が起こった場合のマニュアルとなるよう構成しました。

DVDメニュー項目(項目ごとに再生できます。)
1.事故発生
深夜から日勤への勤務引き継ぎが終了した直後に、看護師Aさんは受け持ち患者山田さんの点滴を交換するために病室に行きましたが、既に点滴は交換されていました。Aさんは、同僚が交換してくれたと思い、輸液バッグに書かれている氏名を確認せずに他の業務をしていたのです。
30分後に山田さんから「違う人の点滴が下がっている」とナースコールが.....
2.事故防止と事故対応
・事故防止対策の構築と事故発生後の体制づくり ・事故対応マニュアル 3.第1段階 事故直後の対応
・現場スタッフの対応 
・発見者(当事者)の対応(第1段階)
・看護師長、病棟医長の対応(第1段階)
動員した職員の指揮をとる、処置行為を記録する、事故対応の指揮が取れる医師を要請
家族への連絡、患者さんへ説明、家族へ連絡、看護部長へ口頭連絡.....
・安全対策室の対応(第1段階)
4.第2段階 救命処置終了後
・現場スタッフの対応(第2段階) 客観的記録に残す、物品の保全
・看護師長、病棟医長の対応(第2段階) 患者や家族への状況説明
5.第3段階 事故当日中
・看護師長、病棟医長の対応(第3段階)家族への説明、カルテに記載、過失が明確.....
・安全対策室の対応(第3段階)
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■商品コード
■定価
■時間
DM004(DVD)
¥ 47,500(税抜)
23分

第4部 事故対応のマニュアル 下巻

監修: 医療事故防止ビデオ制作委員会
 いざ事故という時の危機管理は、普段から十分に検討し、訓練しておかなければ役立ちません。もし、対応を誤ると社会的責任追及というかたちで病院に襲いかかります。早急に「事故対応体制」づくりが必要とされる所以です。このビデオでは、事故発生時の対応、救命処置後の対応の仕方、そして事故当日中〜数週間・数ヶ月後に渡って病院としてどのように対処すべきかを段階別に解説し、万が一事故が起こった場合のマニュアルとなるよう構成しました。

DVDメニュー項目(項目ごとに再生できます。)
1.事故発生
2.事故防止と事故対応
3.第4段階 事故後数日中
・看護師長、医師、病棟医長の対応(第4段階) 当事者へのサポート 事故報告ルート...
・社会への対応(第4段階) 院外関係各方面への報告 マスコミへの対応
4.第5段階 事故後数週間〜数ヶ月 ・看護師長、医師、病棟医長の対応 ・危機管理の欠落
・看護師長、医師、病棟医長の対応(第5段階) 患者さんや家族へのサポート 当事者への...
・安全対策室(第5段階) 事故対策委員会 家族への報告
・危機管理の欠落
5.院内安全管理体制 ・まとめ
・患者.家族に対する最善の処置
・管理者への迅速な報告
・組織としての対応
6.医療の安全とは何か(芳賀 繁)

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■定価
■時間
DM005(DVD)
¥ 47,500(税抜)
23分
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